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Demande de logement

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Demandeur Vos ressources
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ETAPE 1 : DEMANDEUR

Demande précédente
Avez-vous déjà déposé une demande ? Oui   Non
Si oui, N° demande précédente

Vous
Civilité * Madame   Mademoiselle   Monsieur
Nom * Nom de jeune fille
Prénom *
Date de naissance *
Format JJ/MM/AAAA 		Nationalité *
Situation familiale *
Tél. domicile * Tél. travail Tél. portable
E-mail *

Adresse où le courrier doit vous être envoyé

Batîment Escalier Etage Appartement
Numéro Voie *
Code postal * Localité *
Si vous êtes hébergé(e), personne ou structure hébergeante

Adresse du logement où vous vivez actuellement (si elle est différente)
Batîment Escalier Etage Appartement
Numéro Voie
Code postal Localité
Si vous êtes hébergé(e), personne ou structure hébergeante

Votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail
Civilité Madame   Mademoiselle   Monsieur
Nom Nom de jeune fille
Prénom
Date de naissance
Format JJ/MM/AAAA 		Nationalité
Situation familiale
Tél. domicile Tél. travail Tél. portable
Lien avec le demandeur Conjoint   Pacsé(e)   Concubin(e)   Co-locataire  

Personnes fiscalement à votre charge

Personnes fiscalement à votre charge ou à la charge de votre conjoint ou du futur co-titulaire du bail qui vivront dans le logement
Première personne
Nom Prénom
Date de naissance
Format JJ/MM/AAAA 		Sexe
Lien de parenté Parent   Enfant   Autre  

Deuxième personne
Nom Prénom
Date de naissance
Format JJ/MM/AAAA 		Sexe
Lien de parenté Parent   Enfant   Autre  

Troisième personne
Nom Prénom
Date de naissance
Format JJ/MM/AAAA 		Sexe
Lien de parenté Parent   Enfant   Autre  

Quatrième personne
Nom Prénom
Date de naissance
Format JJ/MM/AAAA 		Sexe
Lien de parenté Parent   Enfant   Autre  

Cinquième personne
Nom Prénom
Date de naissance
Format JJ/MM/AAAA 		Sexe
Lien de parenté Parent   Enfant   Autre  

Si naissance attendue :
Nombre d'enfants à naître Date de naissance prévue
Format JJ/MM/AAAA

Si vous avez des enfants en garde alternée ou en droit de visite

1er enfant
Date de naissance
Format JJ/MM/AAAA 		Sexe Garde alternée   Droit de visite

2e enfant
Date de naissance
Format JJ/MM/AAAA 		Sexe Garde alternée   Droit de visite

3e enfant
Date de naissance
Format JJ/MM/AAAA 		Sexe Garde alternée   Droit de visite

4e enfant
Date de naissance
Format JJ/MM/AAAA 		Sexe Garde alternée   Droit de visite

Situation professionnelle

Le demandeur

Profession * Type
Avez-vous plusieurs employeurs ? Oui   Non
Nom de votre employeur (si vous en avez plusieurs, employeur principal)
Code postal Localité
Si votre employeur cotise à un (ou des) organisme(s) collecteur(s) du 1% logement (Action logement), indiquez son nom :

Le conjoint ou le futur co-titulaire du bail

Profession Type
Avez-vous plusieurs employeurs ? Oui   Non
Nom de votre employeur (si vous en avez plusieurs, employeur principal)
Code postal Localité
Si l'employeur cotise à un (ou des) organisme(s) collecteur(s) du 1% logement (Action logement), indiquez son nom :


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